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Stato civile*

Luogo di nascita*

Nazione di nascita*

Nazionalità*

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Have you ever been known by any other names?* This includes names on your birth certificate or before/after marriage.*

Motivo*

Nome/secondo nome*

Cognome*

Will you be accompanied by dependent children at any time during your stay in Australia on this visa?*

Recapiti

Nazione*

Legal Status in the current country of residence*

Provide expiry date of current visa and reason of visit*

Indirizzo*

Città*

Codice di avviamento postale*

Numero di telefono fisso

Cellulare*

Indirizzo e-mail*

Dettagli del passaporto

Numero di passaporto*

Nazione di rilascio del passaporto*

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Data di rilascio*

Data di scadenza*

Luogo di rilascio del passaporto / autorità preposta al rilascio*

Grant Number precedente

Previous Visa Number

Precedente HAP ID di Qualsiasi Esame Medico per un Visto australiano negli ultimi 12 mesi (a Sua saputa)

Altra cittadinanza

Altra cittadinanza*

Possiede attualmente un passaporto valido per questa cittadinanza?*

Numero di passaporto*

Luogo di rilascio del passaporto / autorità preposta al rilascio*

Data di rilascio del passaporto*

Data di scadenza del passaporto*

Dettagli relativi all' immigrazione

Data prevista di ingresso in Australia*

When did you enter Australia on your first WHM visa?*

Qual è la tua occupazione*

Quale tipo di impiego intendi cercare in Australia?*

Di quali qualificazioni sei in possesso (la più alta qualfica di istruzione ottenuta)?*

Informazioni sullo stato di salute

In the last 5 years, have you visited, or lived, outside your country of passport for more than 3 consecutive months (other than Australia)?*

Paese visitato*

Da giorno*

A giorno*

Hai intenzione di recarti presso un ospedale australiano o altra struttura (per esempio, ambulatorio dentistico, clinica sanitaria privata, casa di cura, laboratorio di patologia, stazione di autoambulanza, o servizio comunitario o rurale di infermieria) per qualsiasi motivo?*

Motivo*

Dettagli*

Hai intenzione di effettuare un tirocinio medico (per esempio dottore, dentista, infermiera tirocinante/praticante) durante il tuo soggiorno in Australia?*

Dettagli*

Durante il periodo in cui desideri rimanere in Australia, hai intenzione di lavorare o di frequentare un centro di inclusi orfanotrofi (inclusi asili nido e orfanotrofi) come lavoratore dipendente, tirocinante o studente?*

Istituzione*

Ruolo*

Dettagli*

Durante la sua permanenza in Australia, avete l 'intenzione di essere in una situazione scolastica piu di 3 mesi (ad esempio, sia come studente, insegnante, docente, o di osservatore) ?*

Nome del corso*

Nome dell'istituzione che effettua il corso*

Durata totale del corso per la durata del Suo soggiorno (in settimane)*

Rientri in questi casi:

Hai o hai mai avuto la tubercolosi?
Sei mai stato in contatto con una persona che ha o ha avuto virus attivo della tubercolosi?
Ti sei mai sottoposto a radiografia del torace che abbia riportato un'anomalia?*

Dettagli*

Durante il periodo in cui desideri rimanere in Australia, pensi di dover affrontare spese mediche o di dover richiedere trattamenti medici o assistenza ad personam per:

Malattie del sangue;
Cancro;
Malattie cardiache;
Epatite B o C / o Malattie del fegato;
HIV, inclusa AIDS;
Malattie renali, inclusa dialisi;
Malattie mentali;
Gravidanza;
Disturbi respiratori;
Qualsiasi altra necessità terapeutica?*

Condizioni*

Dettagli*

Richiedi assistenza per mobilità o cure mediche in Australia o all'estero?*

Dettagli*

Dichiarazioni personali

Stato condannato per crimine o reato in un qualsiasi Paese, inclusa qualsiasi infrazione che ora è stata rimossa dagli atti ufficiali?*

Dettagli*

Prestato servizio militare, o militato in forze statali o private, o intrapreso qualsiasi tirocinio militare o paramilitare, o stato educato alle armi all'uso di esplosivi (di ogni sorta), che esulino dall'ordinario servizio militare nazionale obbligatorio?*

Paese di Servizio*

Informazioni aggiuntive*

Da giorno*

A giorno*

Stato escluso da o ricevuto richiesta di lasciare un paese qualsiasi (inclusa l'Australia)*

Dettagli*

Please provide copy of your Passport bio page*

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